[Modèle] Demande de permis d'arme

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Informations personnel :

NOM : *Rep*
Prénom : *Rep*
Second Prénom (NA si RAS) : *Rep*
Date de naissance : *Rep*
Nationalité : *Rep*

Adresse : *Numéro* *Rue*, *Ville*
Profession : *Rep*

Sexe : *Rep*
Masse : *Rep en Kg*
Taille : *Rep en Cm*

Informations avancée :

Dossier médical : *Pièce jointe*
Examen psychologique : *Pièce jointe*

Possédez-vous un casier judiciaire ? *Oui* / *Non*
Avez-vous déjà été dépendant à une substance illicite ? (Si oui, précisez lesquelles) *Oui* / *Non*

Informations sur la demande

Licence demandé : *Rep*
Agent administratif : (a laisser vide) *Rep*

Signature du rédacteur :
Signature de l'agent :
Le XX/XX à XXhXX

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