[Modèle] Dossier médical

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DOSSIER MEDICAL

Rappel :
Rempli par un médecin certifié et adressé, SOUS PLI CONFIDENTIEL, à l'attention du médecin de l’établissement. En cas de prise en charge extérieure, joindre les comptes rendus. Des informations complémentaires pourront être demandées, si nécessaire, au psychiatre par le médecin de l’établissement.
Ce dossier doit être fournis a un médecin lors d'un rendez-vous, une fois remplis par ce dernier il apparaitra ici.

Informations civil :

Nom :
Prénom :
Né(e) le : XX/XX/XXX à : XXXX Sexe XXXX
Adresse :
Téléphone :
Téléphone portable :

Informations du médecin :

GENERALISTE / PSYCHIATRE
Nom :
Adresse :
Téléphone :

Antécédents Personnels

Pathologie durant l'enfance : *Oui* / *Non* *Précisez*
Interventions chirurgicales : *Oui* / *Non* *Précisez*

Examen clinique

Taille :
Poids :

Troubles visuels : de quel(s) type(s) :
Port de lunettes : *Oui* / *Non*
Troubles auditifs : de quel(s) type(s) :
Appareillage : *Oui* / *Non*

Allergies :

Type d'allergie (cochez la case concerné) :
[] - Alimentaires
[] - Médicamenteuses
Précisez lesquelles :

Dépendances :

Tabagisme - nombre de cigarettes par jour :
Alcool - quantité estimée :
Autre(s) dépendance(s) - précisez :

Signature et cachet du médecin :
Le XX/XX à XXhXX

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